聽到「破了」先別慌——全層撕裂不等於整條肌腱斷掉，七到八成的人靠的是運動。
肩膀痛，是復健科門診最常見的主訴之一。在各式各樣的肩痛病人中，超過一半以上跟旋轉肌袖有關係，更重要的是，這個問題完全不挑人。
二十出頭打球受傷的年輕人會有，七、八十歲什麼粗重工作都沒做、只是煮飯拖地的長輩也會有；有人是一次跌倒、一次揮拍就出事，也有人是幾十年慢慢磨出來的。
在門診，我最常被問到的問題常常是：「醫師，我這樣吃藥復健就會好，還是要開刀？」
這篇文章，會從肩膀的構造講起，一次把問題說清楚講明白。
肩膀為什麼需要旋轉肌袖？
肩關節是我們身上活動範圍最大的關節，而且上肢所有動作，不管是揮拍殺球，還是伸手去拿東西，都要靠它。
但是活動範圍大，是要付出代價的。
肩關節是由上臂骨頭頂端那顆球（肱骨頭），接在肩胛骨一個很淺的凹槽（肩盂）上。這個凹槽有多淺呢？它幾乎沒有把那顆球包住，比較像是把一顆高爾夫球放在球座上——動得很自由，但也很不穩。
那它靠什麼來維持穩定呢？答案就是包在球外面的四條肌肉和它們的肌腱，合起來就叫「旋轉肌袖」。
這四條肌肉一邊要出力，一邊還要當固定器，把肱骨頭固定在肩盂裡面。一旦這件袖套出問題了，肱骨頭就會失去約束亂跑，造成肌腱跟骨頭互相摩擦——愈磨愈痛，愈痛愈不敢動，愈不敢動肌肉愈弱，然後磨得更厲害。這是一個典型的惡性循環。
至於袖套為什麼會出問題，大致上有兩個原因，而且常常一起發生：一個是長期反覆的摩擦夾擠（外在的），一個是肌腱本身隨著年齡老化、血液循環變差而退化（內在的）。
這也是為什麼旋轉肌袖的問題，常常跟「肩夾擠症候群」一起出現，讓診斷變得更複雜。
破了多大洞？程度差在哪？
臨床上我們會從兩個角度來看這個破洞：破得多深、破得多大。
破得多深，分成兩種。一種是「部分厚度撕裂」：布磨薄了、表面起毛，但還沒破穿。另一種是「全層撕裂」：布上破了一個洞，從這一面通到另一面。但全層撕裂，不等於整條肌腱斷掉喔。
破得多大：破洞最大直徑小於 1 公分算小型，1 到 3 公分是中型，3 到 5 公分是大型，超過 5 公分、或是一次波及兩條以上的肌腱，就算是巨大型。當破得夠大的時候，撕開的兩個斷端會往兩邊縮回去，將來要縫回去會愈困難。
除了破洞本身，我們還會看另一件事：那條肌肉現在的品質好不好。
肌腱如果斷了很久沒接回去，對應的肌肉會慢慢萎縮、被脂肪取代，脂肪化愈嚴重，代表這條肌肉的本錢愈少，就算開刀縫回去，也可能會長得不好。
所以你會發現，「多久該考慮手術」這個問題，答案不會是一個固定的月數。它要看破洞多大、肌肉還剩多少本錢，病人的年紀、功能想恢復到什麼程度。
診斷：不一定要一開始就照核磁共振
門診常有病人一進來就說：「醫師，直接幫我安排核磁共振好不好？」
其實大部分旋轉肌袖的問題，不需要一開始就做到那麼進階的檢查。
第一步是問診加理學檢查。我們會請病人做幾個特定的動作，例如把手抬到一定高度後慢慢放下來，看會不會突然撐不住掉下來；或是把手往外轉到底，看能不能維持住那個角度。
第二步是照 X 光。X 光看不到肌腱本身，但可以幫我們排除骨折、關節退化、鈣化性肌腱炎這些也會讓肩膀痛的原因。
第三步是超音波。這是復健科門診的主力工具，可以直接看肌腱有沒有破、破在哪裡，同時請病人一邊動一邊看、兩邊肩膀對照比較，沒有輻射、當場就有答案。
那什麼時候才真的需要核磁共振？大概是兩種情況：
第一種，是臨床懷疑破得很嚴重的時候。例如摔了一跤之後，肩膀痛到手完全抬不起來，X 光又沒看到骨折，這種病人很可能需要手術，我們會想在術前把破洞的位置、大小、肌肉的狀況看清楚。
第二種，是保守治療走了一段路（通常是六到十二週）卻沒有進步，甚至功能還在往下掉。這時候安排核磁共振，是為了下一步的決策——看看撕裂有沒有變大、肌肉萎縮和脂肪化到什麼程度，作為要不要轉去開刀的依據。
保守治療：大部分人的第一條路
如果不是急性的嚴重外傷，絕大多數旋轉肌袖的問題，第一步都是保守治療。但是保守治療的重點不是只有吃藥止痛，而是運動治療。藥物和注射是幫你把痛壓下來，好讓你能開始動；真正把肩膀救回來的，是後面的運動治療。
第一步：休息與口服消炎止痛藥
急性發炎期，先請病人適度休息——注意是「適度」，不是把手吊起來完全不動，因為肩膀不動太久很容易變僵硬。同時會開口服的非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs），它的目的是先讓你不那麼痛，才能進入復健運動的階段。
第二步：口服藥效果不好，就考慮局部類固醇注射
如果吃了藥，痛還是壓不下來，這時候我會考慮局部的類固醇注射。目的很單純，也是把急性發炎壓下去，讓病人可以開始做運動治療。這一點特別重要——因為肩膀一旦痛到完全不敢動，長期下來很容易關節沾黏，最後演變成五十肩，那就變成兩個問題要處理了。
類固醇注射一定要記住幾件事：
- 它的效果是短期的。研究上大約撐三到六週，過了就會慢慢回來。
- 它不是打愈多次愈好。反覆施打可能會影響肌腱本身的強度，讓組織變得更脆弱。
- 如果之後可能要開刀，注射的時機要考慮。如果已經在評估手術，一般建議注射之後至少間隔六週再開刀。
第三步（也是主角）：運動治療
有結構、有進度的運動治療，可以幫助七到八成的病人復原，不必走上開刀的路。那到底要做什麼運動？我把門診最常教、在家也做得到的幾項整理如下：
一、鐘擺運動（恢復活動度）
身體向前彎，讓痛的那隻手自然垂下來，像鐘擺一樣前後、左右輕輕晃動，再畫小圈。重點是用身體帶動手臂，手臂本身不要用力。這是急性期最早可以開始做的動作，目的是在不刺激肌腱的前提下，讓關節不要僵掉。每天做，每個方向大約 15 下、做 3 組。
二、爬牆運動（把角度找回來）
面對牆壁，用手指沿著牆面慢慢往上爬，這一類動作叫「助動」——不是完全靠自己出力，也不是完全被動，介於中間。目標是把失去的活動角度慢慢找回來。一樣每天做，每個動作 15 下、3 組。
三、跨體伸展（把緊繃的地方鬆開）
很多肩痛的病人，肩膀後側的關節囊和胸前的肌肉都是緊的，這會讓肩胛骨動得不順，反過來加重肌腱的負擔。跨體伸展是把患側手橫過胸前，用另一隻手輕輕壓向對側肩膀，拉開肩膀後側。每個伸展停 30 秒、做 5 次，每天做。
四、貼身外旋與肩胛內收（練力量，這是關鍵）
- 貼身外旋：手肘彎 90 度、緊緊夾在身體側邊，拉住彈力帶或拿小啞鈴，前臂慢慢向外轉出去，再慢慢收回來。這個動作練的是旋轉肌袖本身。
- 肩胛內收（划船動作）：把兩邊肩胛骨往中間夾、往下沉，像要把背後的一支筆夾住，用彈力帶做坐姿或站姿划船。這在練的是肩胛骨的穩定肌群——肩胛骨是旋轉肌袖的地基，地基不穩，上面怎麼練都事倍功半。
肌力訓練這部分，一般建議每個動作做 15 下、3 組，一週 3 到 4 次（不是每天，肌肉需要時間恢復），阻力從輕的開始。
最後強調三個很重要的原則：
- 所有動作都要在「可以忍受的輕微不適」範圍內做。做完隔天如果更痛，代表強度太高，要退回去。
- 不是舉得愈高愈好。角度的進展要跟著疼痛走，不是跟著日曆走。
- 要有耐心。運動治療的效果通常要幾週到幾個月才會明顯，前兩三週沒感覺是正常的，這時候放棄最可惜。
大部分旋轉肌袖撕裂傷的病人，治療到這個階段就可以復原，但是還是有部分病人會覺得卡卡的，沒有完全恢復，這時候治療就要繼續往下走。我們下集再聊。